Una nueva medicina? No, por cierto. El trmino acuado recientemente, est ahora de moda, pero nos perderamos si tratsemos de enumerar las fuentes, los antecedentes, las prefiguraciones. Si se entiende por psicosomtica una medicina cuya finalidad es curar el cuerpo a travs del psiquismo, y que considera todo aquello que constituye la personalidad del enfermo, es ms fcil decir lo que no ha sido medicina psicosomtica que lo que s lo ha sido. No lo han sido, las tcnicas de la magia simptica[1] (tal y como la practicaban los pueblos primitivos, y tal y como subsiste en numerosas supersticiones europeas) que pretende actuar a distancia, a espaldas del paciente, o al menos sin su participacin. El mago, en este tipo de prctica, considera la enfermedad en cuanto tercero indeseable que es posible conjurar o expulsar, por medio de una intervencin sobre un simulacro del enfermo, o por una sustancia que ste absorbe o toca sin ser prevenido. Es muy sorprendente que una actitud exactamente anloga caracterice a la medicina cientfica moderna, cuando se sujeta estrictamente a sus presupuestos mecanicistas y fsicoqumicos: no es la persona del enfermo lo que se considera, sino un proceso en el interior del mismo. All donde la medicina mgica vea un ser, un espritu o un demonio, la medicina mecanicista ve una cadena de sucesos fisiolgicos asociados por causas constantes; pero la consecuencia sigue siendo idntica: para obtener la curacin se acta sin colaboracin del sujeto, se incide sobre la enfermedad por una accin que no se deja perturbar por la personalidad del enfermo y por el aspecto subjetivo del sufrimiento.[2] Accin directa, sobre el mal, pero que no afecta, sino indirectamente, al enfermo. Para l es una situacin de pura pasividad: es un paciente en cuyo interior se ha producido el mal, es totalmente irresponsable de ello, y no est enfermo sino porque uno de sus rganos se ha convertido en el soporte de un proceso patgeno determinado por leyes impersonales. Y el tratamiento, como la enfermedad, ser simplemente algo sufrido.

Pero todo cambia desde el momento en que la enfermedad se considera como un comportamiento; entonces se asocia ntimamente a la persona del enfermo y a su historia, se enraza en su voluntad (su mala voluntad), en su conciencia y en su inconsciente. Estamos en el dominio de lo psicosomtico. A decir verdad, una definicin de este gnero sigue siendo excesivamente general y permite incluir en ella las teoras ms diversas y contradictorias: a tantas doctrinas psicolgicas, tantas medicinas psicosomticas diferentes. Podramos tambin incluir las concepciones espiritualistas (Christian Science, curas de almas) que, sin embargo, no tienen ningn derecho a hacerse pasar por doctrinas mdicas mientras descuiden el cuerpo para afirmar la preponderancia del alma (y avistamos aqu esa escapatoria, siempre posible, que consiste en no reconocer la enfermedad, ya sea volviendo a la espalda, ya sea negndole toda realidad. En el otro extremo, se pueden asociar doctrinas cientficas muy cercanas a la reflexologa pavloviana, atentas a discernir, entre las causas de la enfermedad, aquellas que son neurgenas (o psicgenas), inducidas indirectamente por estmulos procedentes del mundo exterior que afectan a las reacciones psico-vegetativas del individuo. De un lado, una actitud casi exclusivamente moral y religiosa; de otra parte, una fisiopatologa positivista que, ansiosa de someter la vida a las leyes del mecanismo, trata de pensar la totalidad orgnica y la interdependencia de los hechos biolgicos, dndoles por sede los procesos integrativos del sistema nervioso...

 

Es importante distinguir y precisar, antes de cualquier discusin sobre medicina psicosomtica. Es tambin importante recordar, por encima de Freud, de sus discpulos y enemigos, aquello que en el pensamiento occidental nos predispone a comprender esta reciente tendencia de la medicina.

La tradicin filosfica, fuente de la tradicin mdica, contina, incluso a menudo, relacionada con sta ltima. La ms evidente es la tradicin estoica, cuya influencia en el Renacimiento y en el siglo XVII, impone y propaga la interpretacin moral de la enfermedad. Pasiones y enfermedades estn profundamente emparentadas: las pasiones son enfermedades del alma, como las enfermedades son pasiones del cuerpo, prolongndose unas a otras, suscitndose unas a otras. Se ha llegado hasta a imaginar una patografa que describa de manera concordante los males corporales y los vicios del alma. El desorden instantneo y fugitivo que cada emocin provoca en nuestro cuerpo prefigura la alteracin duradera y crnica que corresponde a los vicios instalados permanentemente en nuestra alma: si la vergenza hace enrojecer, si el miedo hace palidecer, si la clera acelera el pulso, no debemos admitir que la ambicin ha producido fiebres agudas y frenticas; la envidia amarillez e insomnio, y de la pereza provienen las letargias, las parlisis y la apata?,[3] etc. (Todo ello sigue vivo al nivel de creencias de las mujeres simples: la teraputica es entonces invariablemente cordial). Por encima de la explicacin fisiolgica de los estoicos, que ven en la desarmona del alma la causa de una alteracin en la circulacin del neuma vital y el origen de un desequilibrio de la crasis, la idea de la continuidad de pasin y la enfermedad merece ser conservada No est ya en juego la teora de la neurosis de conversin cuando encontramos en Sneca: Affectus frequentes contemptique morbum faciunt...? En trminos modernos podramos traducirlo como: Movimientos afectivos reiterados y reprimidos provocan la enfermedad. Este texto no ha pasado desapercibido para Burton, que lo cita y comenta (junto a otros centenares), en la Anatomy of Melancholy, cuya intensa influencia sobre el pensamiento ingls del siglo XVII y XVIII es bien conocida. Es intil, por otra parte, recordar la funcin que Montaigne atribuye a la fuerza de la imaginacin,[4] o citar las pginas en las que se aconseja no fingir el enfermo[5]: la anticipacin imaginaria de la enfermedad produce la enfermedad, la instala dentro de nosotros de una forma, a veces, indeleble.

La tradicin cristiana, por su parte, invitaba a identificar pecado y enfermedad. Basta con referirse al texto paulino y darle el sentido ms literal: Por el pecado la muerte ha entrado en el mundo. Frase a la que se ha dado en todos los tiempos una interpretacin carnal; as pues ninguna medicina puede traer la curacin, sino nicamente la fe y la gracia. La psiquiatra en cuanto ciencia mdica no ha existido sino a partir del momento relativamente tardo en que se ha reconocido que los locos eran gente con el cerebro enfermo, y no posesos conmovidos por el espritu del mal".

 

En el momento en que la medicina cientfica tomaba impulso, confiada en los mtodos anatmicos y fisiolgicos, deba sentirse inclinada, en busca de una mayor claridad, a deshacerse de toda la terminologa equvoca, y repudiar los vocablos que una larga tradicin haba enriquecido con significaciones morales.[6] El ideal de la medicina del siglo XIX fue constituir cuadros mrbidos en un lenguaje puramente descriptivo, sirvindose, en la medida de lo posible, de trminos provenientes de las ciencias exactas, y esforzndose en cada caso en traducir los fenmenos observados a trminos cuantitativos. De este modo, la medicina moderna rompa con la vieja antropologa y con la psicologa moral que no haba dejado de acosar al vocabulario mdico... Basta de temperamento, de melancola y de flema; basta de confusin entre humores y costumbres, basta de tipologa caracterial mezclada con nosografa; se ironiza sobre las viejas enfermedades-pasiones como el frenes o la apata; no se sabe ya qu hacer con las constituciones-caracteres, se deja a los novelistas la descripcin del bilioso, del sanguneo, del flemtico; la expresin temperamento nervioso continuar sin embargo siendo til a los mdicos por largo tiempo. Es usted muy nervioso ser la frmula corts de anunciar a alguien que no est enfermo, y que nicamente necesita buenas palabras y sedantes ligeros.[7]

Pero como esta ciencia no poda todava explicar todos los fenmenos, y como frecuentemente era an incapaz de atribuir substrato anatmico a buen nmero de afecciones, los mdicos adoptaban diversas actitudes respecto a las confusas molestias de que se quejaban a menudo los pacientes, y sobre las que no podan aplicar ningn diagnstico preciso: algunos, confiados en la ciencia, esperaban reducir ms adelante, con ayuda de mtodos ms perfeccionados, los enigmas frente a los que su saber segua resultando inexperto; otros, desesperando de poder llegar a encontrar alguna lesin objetiva en el origen de dichos estados imprecisos, les atribuan un estatuto distinto al de las afecciones orgnicas propiamente dichas y hablaban de neurosis, de desorden o alteracin funcional, y les negaban el derecho a ser verdaderas enfermedades. La funcin del psiquismo y la subjetividad eran invocadas nicamente en el momento en que la explicacin puramente mecanicista o fisiolgica resultaba imposible. Neurtico o neuroptico eran calificativos que se aplicaban, con matiz peyorativo, a todas las perturbaciones que era preciso atribuir, como ltimo recurso, a desequilibrio nervioso, a una oscura mala voluntad por parte del enfermo, y con demasiada frecuencia, se vea apresuradamente en ello una simulacin una pantomima. De ah el carcter deshonroso conferido entonces a estas enfermedades: el enfermo no era ya un verdadero paciente, comenzaba a presentarse como el agente de sus males. En un mundo que hace del trabajo su ms alto valor social, elegir estar enfermo, elegir la enfermedad, es sustraerse al deber del trabajo, es buscar refugio en la enfermedad.

Al definir como neuropticas tales palpitaciones, tales temblores, tales diarreas, la medicina cientfica rehusaba la responsabilidad de su tratamiento y devolva los pacientes a su casa (si eran pobres) o a las estaciones termales (si tenan dinero); los neurticos eran mantenidos a distancia, repudiado a ese no mans land que separa los dominios exactos de la verdadera medicina y de la verdadera psiquiatra: eran enfermedades fantasmas, enfermedades imaginarias, porque la medicina seria no consegua imaginarlas. Estas afecciones para-mdicas podan ser relegadas a tratamientos para-mdicos. A enfermedad poco seria, tratamiento poco serio. El neurpata necesita, naturalmente, del charlatn, del magnetizador, del sugestionador...

Sin duda, el mdico serio no desconoca la importancia del factor psquico en la gnesis y evolucin de las enfermedades, pero esta importancia era accesoria, sobreaadida, lateral. Era recomendable consagrarle cierta atencin, pero al margen del examen clnico propiamente dicho: y, bien entendido, adems del tratamiento realmente especfico y cientfico, un buen mdico no se olvida nunca de apoyar la moral de su enfermo. No era una cuestin de ciencia, sino ms bien de sabidura mdica, tradicin psicolgica heredada al margen de los libros y de los cursos de Facultad, asentada en general sobre la religin y los cdigos sociales. Los mdicos hablaban de ello, a la hora del puro, cuando la duea de la casa les peda confidencias sobre su rica experiencia humana. (Precisamente se trata aqu de experiencia humana, locucin donde la palabra experiencia adquiere un sentido casi diametralmente opuesto al que tiene cuando se habla de experiencia cientfica). Recibir confesiones, tranquilizar, calmar, reconciliar, tal era tambin, facultativamente, la tarea del mdico, y ello era lo que hacia posible admitir que al margen de sus tcnicas cientficas, la medicina pudiera ser considerada como una tica o un arte. Pero este aspecto no tcnico es completamente ocasional: lo esencial sigue siendo la relacin impersonal de la ciencia mdica con la enfermedad, es decir, la relacin que une el saber objetivante a un proceso natural objetivado. (Adems, el mdico debe ser, a los ojos del enfermo, aquel que ve el lado inaccesible de las cosas: casi siempre, el enfermo desea que al misterio de una enfermedad incomprensible responda el misterio de un tratamiento incomprensible). La intervencin de un contacto afectivo de sujeto a sujeto, de un vnculo personal de mdico a enfermo, es sntoma de una limitacin de la ciencia, en un mundo en donde todava no son utilizables todas las posibilidades existentes para la prctica y el saber racional.

El carcter radicalmente negativo de la nocin de neurosis no fue desconocido por los autores de finales del siglo XIX. Axenfeld escriba: Se ha fundado la totalidad de las neurosis en una concepcin negativa; esta concepcin naci el da en que la anatoma patolgica, explicando las enfermedades por alteraciones de rganos, se encontr paralizada frente a cierto nmero de estados mrbidos cuya razn desconoca. En cualquier caso, la tarea de la medicina cientfica era sustituir esta concepcin negativa, y abandonar la explicacin por la neurosis para pasar a la explicacin positiva por la anatoma y la fisiologa patolgicas: localizacin autptica e histlogica, explicacin qumica, etc. Lo consigui muy a menudo, y la nocin de neurosis (es decir, de enfermedad sin causa objetable), no ha dejado de disminuir. As, una tras otra, afecciones como la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Graves-Basedow, la corea y la epilepsia, dejaron de pasar por neurosis y se vieron atribuir substratos orgnicos o humorales irrefutables. Sabemos que la histeria resisti a la investigacin anatmica: y lleg Freud...

 

Desde Freud, desde Pavlov, desde las investigaciones sobre las funciones del diencfalo, el papel del psiquismo ha dejado de considerarse como algo aparte: sea cual sea el mtodo de anlisis que se aplique, se impone como un elemento central.

Lo que ahora puede parecer como una inversin de actitud, una revolucin anti-copernicana, el colocar de nuevo la vida psicolgica en el centro de los fenmenos vitales, no corresponde, sin embargo, a ningn cambio repentino de opinin: slo son nuevas actitudes deterministas, destinadas a anexar el dominio de las neurosis, que pareca sustraerse, en principio, a todo pensamiento causal. El psicoanlisis no hace sino establecer la existencia objetiva de hechos que la ciencia ms prudente de sus predecesores declaraba inobjetivables. Omitiendo la exigencia localizadora, renunciando a la descripcin anatmica, a la verificacin fsico-qumica, la doctrina freudiana pretende permanecer fiel al principio determinista: lo consigue al tratar a la subjetividad como un objeto de historia natural, proclamando al mismo tiempo su originalidad especfica y su irreductibilidad a los mtodos numricos.

Al precio de esta transformacin de la actitud mdica, las alteraciones vagas y los desordenes que parecan constituir un campo extra-mdico, sern en adelante competencias de la medicina de una nueva medicina: as pierde la neurosis su carcter negativo y sale de la categora de las no-enfermedades; definida en trminos de energa psquica (instintos, pulsiones, tendencias, complejos, etc.), puesta en relacin con el pasado vivido, nacida de conflictos con la familia o la sociedad, la neurosis recibe valor de objeto cientfico, y es, en lo sucesivo, merecedora de un verdadero tratamiento, y no ya de consejos o influencias vagas. No es posible constituir una ciencia determinista de lo psquico sin esta objetivacin o esta cosificacin de los hechos psicolgicos. Tal vez la neurosis sea una enfermedad imaginaria, pero todo cambia si se considera a la imaginacin como una cosa o una energa natural. Freud, al proponer nociones como la de smbolo, libido, censura y represin, les confiere propiedades a un tiempo lingsticas, sustanciales y dinmicas. En lo sucesivo el diagnstico y el tratamiento de las neurosis requieren una tcnica; sta, aunque no sea idntica a la de los cardilogos o los endocrinlogos, no deja de presentar todos los rasgos de tal: especializacin, limitacin, aspiracin a la infalibilidad, o, al menos, a alguna clase de regularidad estadstica.

Es notorio que una gran disputa contina abierta entre psicoanalistas y neurlogos, para quienes lo psquico no se objetiva ms que en trminos de anatoma y de fsico-qumica. Hay que renunciar a toda la morfologa celular, a toda la bioqumica?[8] Es posible encontrar explicaciones satisfactorias dando nicamente valor de objeto a los complejos y a las pulsiones, sin interesarse ya por esos objetos biolgicos que son el cerebro y el sistema nervioso, sus clulas, su metabolismo, su excitabilidad, su actividad elctrica, sus haces de asociacin? Sin embargo, al menos en el plano terico, nada excluye la posibilidad de una conexin entre la interpretacin psicoanaltica de la neurosis y el pensamiento de los fisilogos fieles a los mtodos experimentales clsicos conexin que ya anticipa la comn profesin de fe determinista: el uso comn del mtodo de los test constituye tambin un buen testimonio.

 

La medicina psicosomtica, tal y como la vemos definirse en las publicaciones americana, intenta alcanzar esta conexin; menciona a Freud, pero tambin a Watson y a los recientes descubrimientos de la endocrinologa; a veces consulta al electroencefalgrafo... Se muestra, pues, prudentemente eclctica: el psicoanlisis no debe ser el nico recurso teraputico; slo se aplicar despus de haber eliminado correctamente cualquier otra posibilidad de diagnstico y de tratamiento; algunos creen en la eficacia de un tratamiento mdico y psicoanaltico combinado. Esta medicina, ansiosa de eficacia practica, no trata de conseguir una coherencia dogmtica; sealar sus lagunas tericas ser tarea muy sencilla.

Las distintas escuelas estn muy divididas. Muchos, como Franz Alexander, se mantienen fieles a la enseanza de Freud en lo que concierne al tratamiento psicolgico, aun considerando, mucho ms que los freudianos de Europa, el condicionamiento hereditario y endcrino, y la influencia de las contingencias somticas sobre la vida psquica. Cuando las circunstancias lo requieren, ponen en prctica tratamientos acelerados que rompen con la tradicin ortodoxa. Otras escuelas se apoyan ms en la reflexologa y en las adquisiciones de la ciencia de las neurosis experimentales desarrolladas en animales[9]. Solo aceptan a Freud para traducirlo de inmediato al lenguaje de Pavlov, de Cannon o de Sherrington. A sus ojos, la formulacin adecuada de los fenmenos fisiolgicos consistira en el aislamiento de un cierto nmero de dualidades estmulo-respuesta, y ms adelante en la demostracin de su forma de coordinacin e integracin, que una contraexperiencia podra eventualmente desintegrar. La neurosis se presenta entonces como una alteracin de la adaptacin, pero la adaptacin es cuestin de reflejos condicionados. Ello obliga, por descontado, a conceder importancia a la respuesta del ser vivo al mundo exterior, pero slo despus de haber reducido el medio a no ser sino un haz de estmulos y el ser vivo a no ser sino una mquina de respuestas.

La novedad de las ideas de Alexander[10] no reside en su interpretacin de los problemas psicolgicos, pues sigue la tradicin psicoanaltica sin intentar modificar los conceptos fundamentales. Lo que en su aportacin hay de notablemente original es la aplicacin del mtodo psicoanaltico a las manifestaciones somticas de la neurosis; es el anlisis del papel que juega el psiquismo en el terreno especfico de la medicina interna y ese campo incierto el desorden funcional que queda mal definido respecto al campo preciso de las lesiones.

Su afirmacin fundamental es la necesidad de practicar una medicina atenta a la totalidad de los fenmenos. Ser pues necesario coordinar los distintos mtodos de examen y tratamiento, situar el factor psicolgico en sus relaciones con los factores somticos, renunciar a buscar una nica causa para cada afeccin: las enfermedades siempre estn sobredeterminadas. El psiquismo, ciertamente, no es el nico en intervenir, pero nunca est ausente. Esta afirmacin, escribe Alexander en otra obra, es vlida incluso para enfermedades infecciosas tan especficas como la tuberculosis. Junto a la contaminacin por el bacilo de Koch, la falta de resistencia del organismo es un factor etiolgico de idntica importancia en esta enfermedad. La resistencia depende del estado emocional del enfermo. Utilizamos la expresin psicosomtica como un concepto metodolgico; es un tipo de actitud en medicina; el estudio y tratamiento simultneo de los factores psicolgicos somticos en sus correlaciones mutuas. Doctrina abierta, pragmtica que admite de antemano una pluralidad de actitudes, y que exige se tengan simultneamente en cuenta la serie de causas orgnicas y la serie de causas psicolgicas.

Este punto de partida es, desde luego, prudente; si existe doctrina, empieza por presentarse como un liberalismo y un pluralismo: nadie puede disgustarse. Unicamente, y en el marco de la interpretacin de las relaciones del psiquismo y de la vida somtica, este liberalismo se traducir en vacilaciones y contradicciones de cierta importancia: contradicciones que no coartan en absoluto al autor.

Una muestra para juicio: Alexander distingue la nocin del sntoma de conversin (que Freud haba propuesto para explicar las alteraciones sensorio-motoras de los histricos) y la nocin de neurosis de rgano:

Ahora podemos determinar la diferencia entre un sntoma de conversin y un tipo de neurosis de rgano. Un sntoma de conversin es la expresin simblica de un contenido psicolgico con una carga emocional. Su fin es la descarga de esta tensin emocional. Se traduce al sistema neuro-muscular voluntario o sensorio-perceptivo cuya funcin original es expresar y liberar las tensiones emocionales. Una neurosis de rgano no tiene por finalidad expresar una emocin, sino que es una respuesta fisiolgica de los rganos viscerales a un retorno constante o peridico de los estados emocionales. Por ejemplo, el aumento de la presin sangunea provocado por la clera no calma la clera... Es una adaptacin fsica al nivel de organismo, que se produce cuando este espera encontrar algn obstculo... La nica semejanza entre los sntomas de conversin histrica y las respuestas vegetativas a las emociones reside en el hecho de que ambas son respuestas a estmulos psquicos.[11]

Se habla aqu el lenguaje de la fisiologa?. Lo parece a primera vista: se afirma la diferencia entre dos campos objetivamente distintos, el de la musculatura estriada (y la inervacin voluntaria) y el de las vsceras de musculatura lisa que slo responden a la inervacin vegetativa. Tambin podemos considerar las ideas te tensin emocional y de descarga como nociones fisiolgicas, aunque resulte difcil verificar positivamente la aseveracin de que la tensin emocional queda liberada en el fenmeno de la conversin, mientras que no lo sera en la neurosis de rgano: es esta una ficcin explicativa que recurre a la imagen dinmica de la tensin y de la distensin para atribuirse seriedad cientfica. El lenguaje psicoanaltico est en gran medida conformado por esta especie de metforas seudo-fsicas: todo va bien mientras el espritu crtico se mantenga vigilante y reconozca el valor metafrico del lenguaje utilizado... Pero hay una contradiccin absoluta entre el mtodo que autoriza a hablar de expresin simblica en un caso, y el que evoca la respuesta fisiolgica en otro.

Lo que se puede reprochar a Alexander no es el recurrir a dos mtodos tan diferentes, no es limitar inexplicablemente el campo de accin de uno y otro, reservando a uno el terreno de la conversin y al otro el de la neurosis de rgano. En realidad, cada uno de los dos mtodos se puede aplicar a la totalidad de los fenmenos: cada uno puede perseguir su investigacin a travs de todos los campos. Si hay que pensar en trminos de respuesta fisiolgica, no hay manera de saber que el principio de explicacin sera vlido en el campo vegetativo y quedara detenido en el umbral del sistema neuromuscular voluntario. Sin duda este ltimo sector es de ms dificil aproximacin para el fisilogo, pero sin embargo no tiene porqu estarle prohibido; es posible registrar corrientes de accin, medir atrofias, determinar umbrales de excitabilidad, etc. Desde luego, una tal interpretacin hace del organismo un nudo de acontecimientos mecnicos y desconoce toda motivacin vivida. Los fenmenos biolgicos son hasta tal punto sufridos pasivamente, que ni siquiera queda sujeto en quien puedan producirse. El sujeto, su conciencia, sus actividades psquicas, no son sino esa serie de respuestas fisiolgicas en tercera persona (segn la expresin de Politzer y de Merleau-Ponty). Contra tal mtodo se puede objetar lo que se quiera por ejemplo, decir que construye una figura ficticia del ser vivo, pero que no apresa su verdadera esencia pero al menos es un mtodo coherente, y merece ser utilizado lo ms posible. Quienes lo han empleado han descubierto centros, vas de excitacin, montajes nerviosos y qumicos, estimulaciones humorales, etc. Han desarrollado un modelo de organismo, y lo han tomado como punto de referencia en una prctica eficaz. Por lo que se refiere a la motricidad voluntaria, a la emocin misma y a sus alteraciones, nada les sustrae, en principio, a una explicacin anloga, por la que cada fenmeno se asienta enteramente sobre la causa que lo produce y carece de otro sentido que el de representar un eslabn en una serie causal perfectamente ligada.

En contraposicin, si se admite un valor expresivo de la enfermedad, no es posible detenerse en la histeria; habr que interrogar a cada infeccin incluso a aquellas que parecen ser puros accidentes qu sentido tiene en la situacin actual del enfermo y qu lugar ocupa en su biografa. En este caso, ya no nos encontramos ante una sucesin de procesos fisiolgicos, sino ante un sujeto que se expresa en su cuerpo y por su cuerpo. Y si podemos considerar los fenmenos histricos (crisis motrices, parlisis, alteraciones de la sensibilidad) como una descarga expresiva, nada puede impedirnos llegar ms lejos, y tratar de ver en los desrdenes orgnicos funcionales verdaderos comportamientos expresivos: una gesticulacin o una mmica interior incapaces de alcanzar el mundo de las significaciones abiertas que nos unen a los dems hombres; una especie de lengua de las enfermedades, que instala en el organismo, y en su detrimento, las tensiones emocionales que el individuo sano orientara hacia el exterior. La emocin se habla a un nivel regresivo, no slo anterior al nivel lingstico, sino tambin anterior al universo de los signos expresivos que una fisonoma puede ofrecer a otro. En ltimo trmino, la enfermedad constituye una conducta de fracaso, un gesto cuya significacin profunda es autodestructiva; el gesto se devora a si mismo, el signo, en un primer momento simple desorden, se convierte poco a poco en lesin del rgano elegido como sede de la significacin; su horizonte ltimo es la muerte. Aqu el signo, al contrario de los gestos que realizamos en el universo social, no trasciende al cuerpo, sino que es absorbido por l, gastando la energa en s mismo; encarnndose, oculta su valor de signo bajo el aspecto de sufrimiento y de fatalidad. El sujeto se expresa y no sabe que se expresa; su libertad se convierte inmediatamente en destino. Escondindose a s mismo su libertad de expresin el sentido de su enfermedad, se coloca en situacin de vctima... Siguiendo esta interpretacin llegara a creer que la muerte no es un fenmeno natural, sino que todo hombre quiere oscuramente su muerte. En realidad, la muerte es la contingencia con la que choca nuestra libertad: la mayora de los hombres no mueren libremente. No se puede considerar a la muerte excepcin hecha del suicidio como nuestra expresin, aun cuando nuestra expresin sea la enfermedad. Es ms bien ese elemento oscuro que, en el interior mismo de la expresin, se le resiste, aunque le sea necesario. La enfermedad, expresin del sujeto vivo, indica la existencia de la muerte como compaera de la vida.

Bien entendido que el signo, a diferencia de su funcin en el lenguaje articulado, puede ser ahora polivalente: puede que, simultneamente, encontremos en l una auto-punicin, una peticin de simpata, una intencin simblica (dacin, retorno a la proteccin materna, etc.) y el conjunto adoptar un sentido muy particular segn el contexto biogrfico en que la enfermedad se presenta: fracasos profesionales, exceso de responsabilidad, rivalidades, problemas conyugales...

As es, por otra parte, como procede F. Alexander en la mayor parte de los anlisis que cita a ttulo de ejemplo. El principal objetivo es poner de relieve la relacin expresiva entre una situacin emocional y una neurosis de rgano; las respuestas fisiolgicas, la intervencin del sistema neuro-vegetativo, slo se suscitan a manera de vnculo y para establecer una relacin causal plausible entre la realidad psicolgica y su signo orgnico.

Alexander llega muy lejos en esta direccin, mientras que otros (particularmente F. Dunbar) se haban esforzado en relacionar algunas enfermedades con constituciones psicofsicas propensas, Alexander y sus colaboradores niegan esta hiptesis, que reintroduca la antigua ciencia de los temperamentos; ellos intentan demostrar una correspondencia especfica entre las constelaciones dinmicas particulares y las manifestaciones somticas precisas: ...Es evidente que algunos microorganismos patgenos tienen una especfica predileccin por ciertos rganos. Lo mismo sucede con algunos conflictos que poseen una tendencia electiva para afectar a este o aquel rgano interior. La clera inhibida parece tener una particular relacin con el sistema cardiovascular. Las tendencias de dependencia, la necesidad de proteccin, parecen tener una particular relacin con las funciones de la nutricin. El deseo sexual y las tendencias de dependencia parecen tener una influencia especfica sobre las funciones respiratorias.[12] Por tanto, lo ideal ser discernir con claridad cada constelacin dinmica, individualizndola y adscribindola a una categora bien determinada, y conseguir una buena demostracin emprica del desorden visceral que la expresa. Sin duda, confiesa Alexander, todava es difcil reconocer todas las relaciones especficas. Cales son los factores psicosomticos especficos que hacen que un individuo inhibido se vea afectado de hipertensin, otro de artritis, y un tercero de jaquecas?.[13]

Pero de qu se trata exactamente? De una traduccin, de una inscripcin, de la emocin a nivel orgnico? De una consecuencia por va de transmisin nerviosa o endocrina? En tal caso no hay manera de ver en qu momento ni en qu lugar el sentido de una situacin vivida se convierte en fluido nervioso y mediacin qumica. La explicacin por la fisiologa no puede encajar nunca posiblemente con la explicacin por los valores expresivos. No hay nada que permita asociar cientficamente una situacin de dependencia a la hipersecrecin cida del estmago en caso de lcera. La frecuencia emprica y estadsticas de las lceras en una situacin psicolgica determinada podra aceptarse como prueba; pero, al menos, habra que utilizar una nocin psicolgica menos vaga y menos general que la de dependencia. Profundizando un poco, encontraremos en todo el mundo una necesidad de dependencia y de proteccin; no hay nada de extraordinario si esta tendencia est presente en muchos ulcerosos. La explicacin corre peligro de no ser lo bastante especfica. (Llamo especfica a aquella explicacin que, rindiendo cuenta de un fenmeno particular o de categora diferenciada de fenmenos particulares sera inapropiada para cualquier otra aplicacin que se tratara de hacer de ella: no se ajustara a otros fenmenos, o por lo menos debera jugar, en tal caso, combinada con otros factores). Es obligado sealar que las tendencias y las constelaciones emocionales enumeradas por Alexander son muy escasas. El repertorio de causas psquicas no est en proporcin directa y unvoca con los efectos que se le atribuyen. Necesariamente debe intervenir un factor de complicacin y diversificacin. A qu nivel? Pero sobre todo se mantiene este hecho: a la fisiologa no le sirve para nada la nocin de expresin; ha sido configurada con la finalidad de poder prescindir de ella. Cuando Alexander, en su interpretacin de algunas colitis, nos dice que el factor psicolgico reprimido la gran necesidad de dar o restituir se expresa a travs de la diarrea, el sentido de la enfermedad se constituye por encima de cualquier formulacin fisiolgica posible; la donacin slo existe en un universo de relaciones entre conciencias humanas, y no tiene ningn sentido ni traduccin posible al vocabulario de las series causales mensurables... Es una actitud muy distinta la que se adivina cuando Alexander afirma que los estudios fisiolgico de los centros elevados del sistema nervioso central y los estudios psicolgicos de la personalidad representan distintas caras de idnticos fenmenos. Ms all del paralelismo psico-fsico se intuye la posibilidad de una actitud dialctica: pasar de un punto de vista a otro, no desconocer nunca la existencia de la otra cara, presentir a un tiempo la unidad original del ser vivo, y la duplicidad irreductible de los mtodos de aproximacin; saber que el aspecto psicolgico y el aspecto fisiolgico pueden representarse uno a otro sin poder, sin embargo, llegar a sustituirse uno a otro. Esta dialctica es la que aceptaramos de mejor grado; y a ella recurren otros autores, y particularmente V. von Weizsacker.[14] Pero el pensamiento de F. Alexander nos ofrece ejemplo, ms que de un proceso dialctico, de una especie de amalgama: el punto de vista psicolgico tiende a confundirse con el punto de vista fisiolgico, o a encadenarse a l, segn los casos. En general, todo sucede como si el punto de vista psicolgico fuera utilizado para colmar las lagunas de la fisiologa y sustituir provisionalmente a una ciencia demasiado difcil de conformar: representa a falta de algo mejor, el nico lenguaje adecuado. Todava es necesario en la actualidad y lo seguir siendo por mucho tiempo sustituir la descripcin psicolgica del complejo o de la constelacin dinmica a la ciencia todava vacilante de los procesos nerviosos corticales; pero el fin perseguido por Alexander es una ciencia realista de una sola pieza, y en esta perspectiva, el mundo subjetivo de los hechos de conciencia se le presenta como un mundo-reflejo, mientras que la realidad en su esencia descansa, supuestamente en los hechos fisiolgicos: Mientras que la fisiologa defina las funciones del sistema nervioso central en trminos de espacio y tiempo, la psicologa lo hacia expresando en trminos variados los fenmenos subjetivos, no siendo estos ltimos sino el reflejo subjetivo de los procesos fisiolgicos.[15]

Pero, si en lugar de no ser sino un reflejo de la vida orgnica, la subjetividad representa la aparicin de un orden nuevo de estructuras, a la vez completamente original y apoyado por el orden orgnico? Y si la dialctica de lo fisiolgico y de lo expresivo no fuera un simple vaivn, sino un movimiento progresivo? La cuestin merece ser planteada. Sabemos que, al menos en sus principios, el psicoanlisis haca coincidir el proceso de la curacin con el trnsito de lo inexpresado a la expresin. Hay pues, a sus ojos, un orden propio de la expresin al que favorecer activamente, que una psicologa estrictamente paralelista justificara a duras penas.

Respecto a la teraputica se nos plantea un problema de gran inters: suponiendo que una enfermedad responda a emociones que no pueden ser exteriorizadas y libremente convertidas en actividad voluntaria,[16] suponiendo que exista represin de energas psquicas, qu suceder cuando se conceda al enfermo la posibilidad de orientar sus tendencias de otra forma? Es posible que la exteriorizacin de sus tendencias le ponga en frontal desacuerdo con la sociedad, y no le libre de una situacin de conflicto abierto. En este caso la enfermedad puede ser un mal menor, un pacto con la neurosis para hacerla ms o menos compatible con la necesidad de una adaptacin al entorno. Es preferible, en efecto, que una tendencia se satisfaga con una crisis de asma que por un acto que la sociedad puede considerar como delito. Despus de haber liquidado los sntomas somticos, la tarea ser la liquidacin de la neurosis misma. La curacin solo puede producirse en varias etapas. Los sntomas orgnicos, sea cual sea su origen, alivian frecuentemente las tendencias inconscientes destructoras del yo: secundariamente sirven para expresar esas tendencias. Los sntomas orgnicos pueden evitar al enfermo el desencadenamiento, en el plano psicolgico, de sntomas ms graves. Por eso la mejora de los sntomas orgnicos plantea un nuevo problema al yo: el de encontrar una salida para las tendencias que hasta entonces se descargaban por medio del sntoma orgnico. No es nada raro ver, en casos de colitis ulcerosa, aunque menos frecuentemente en las lceras gstricas, cmo a la mejora del estado orgnico sucede una seria agravacin de los sntomas psicolgicos.[17] Pero la cuestin resurge y se transforma en un nuevo problema: el de las relaciones del individuo con la sociedad. Por qu razn, y en virtud de que prescripcin procedente de la cultura, de las instituciones o de los valores morales, tal tendencia ha cambiado de orientacin incrustndose dolorosamente en el universo oculto del cuerpo, en vez de exteriorizarse y afirmarse abiertamente? Son los enfermos rebeldes clandestinos? El hombre civilizado normal acepta cierto nmero de prohibiciones sin necesidad de ponerse enfermo. Los desrdenes del cuerpo absorben y desvan una energa que hubiera sido peligrosa para el orden de la comunidad? Evidentemente, es necesario ahora que la psicologa se abra a una ciencia de lo poltico y de lo social, o que, al menos, la antropologa mdica no olvide la naturaleza social del hombre. Proponer un psicoanlisis sistemtico[18] (para resolver los conflictos de base) puede llegar a ser una mistificacin, si no se analizan, en su origen y en su ms amplio contexto, estos conflictos que encarnan en nuestras enfermedades.[19]