Transformaciones en Salud Mental en la Argentina

de los aos sesenta: E. Pichon-Rivire

Ana Gershanik

 

 

 

INTRODUCCIN:

El propsito del siguiente trabajo es mostrar la influencia de Enrique Pichon-Rivire en las transformaciones que se produjeron en el rea de la salud mental en la dcada del sesenta.

Para lograr dicho objetivo es importante tener en cuenta el contexto general del momento. Tambin los antecedentes en relacin con el psicoanlisis y su implicacin en las transformaciones.

Se utilizar por supuesto la obra de Pichon-Rivire, en especial El proceso Grupal y Teora del vnculo. Adems el libro de Zito Lema, en el cual se puede entender el por qu de la influencia de la teora kleiniana en Pichon-Rivire. Es decir en este libro en el cual Pichon-Rivire habla de su vida general, se ve como los sucesos de su vida determinaron el acento que l pone en lo que M. Klein denomin posicin depresiva, y como se traduce sta influencia en sus trabajos.

Tambin se considerarn determinados captulos del libro de Jorge Balan, Cuntame tu vida, acerca del psicoanlisis en la Argentina, que resultan fundamentales para exponer los antecedentes de lo sucedido en los aos sesenta.

Por otra parte, se incluyen modificaciones hechas a la definicin de salud mental y cmo sta obedece a distintos intereses y su consecuente influencia en la concepcin del enfermo.

 

Por lo tanto en este trabajo se encontrar, un breve comentario sobre el contexto general de la dcada del sesenta, as como tambin los antecedentes de la introduccin del psicoanlisis en la salud mental. Luego las innovaciones que la figura de Pichon-Rivire introduce en el terreno de la psicopatologa, en la clnica y en la institucin psiquitrica a partir de las crticas a la psiquiatra clsica. Tambin se incluir la definicin de salud mental para Pichon-Rivire, y en consecuencia la definicin de enfermedad y locura.

 

 

ARGENTINA EN LA DECADA DEL SESENTA:

El clima general en la argentina de la dcada del sesenta podra definirse como de renovacin.

Como consecuencia de la modernizacin econmica se introdujeron modificaciones en la sociedad. Se produjo una gran migracin del campo a la ciudad, la cual haba comenzado ya en 1940, produciendo de esta manera el crecimiento de la clase media.

Se sucedieron muchos cambios en la forma de vida, en las grandes ciudades sobre todo. La influencia de la sociologa y del psicoanlisis se hizo notoria en la incorporacin de trminos en las conversaciones y trato cotidiano, por ejemplo.

Otro mbito de renovacin fue el cultural en especial en la universidad. Tambin en lo artstico, se encuentra el Instituto Di Tella como representante de este momento de cambio.

Se podra decir que la dcada del sesenta consisti en un momento de transicin, que muestra el pasaje de una sociedad tradicional a una sociedad de masas, es decir urbana y moderna. Pero como todo proceso de cambio, provoca conflictos y desajustes, surgen entonces sntomas y cierto malestar. As es como crece la demanda de apoyo o algn tipo de tratamiento. Es aqu donde se incluye la influencia del psicoanlisis, o mejor dicho el nuevo psicoanlisis, en la sociedad.[1]

 

Antes de describir lo que se podra denominar el boom del nuevo psicoanlisis, es necesario mencionar algunos hechos que actuaron como antecedente, para poder pensar luego las innovaciones introducidas por Pichon-Rivire en este campo.

A partir de 1952 se realizaron jornadas de psiquiatra, en las cuales se produjeron segn Jorge Balan, choques fuertes entre distintas escuelas. Agrega que el centro de las discusiones giraba en torno al peso que las distintas tcnicas y las respectivas escuelas podran tener en el hospicio y el hospital general.[2]

Tambin habra que mencionar que dada la influencia de los organismos internacionales, se acepta ms el trmino de salud mental en lugar de higiene mental, el cual era considerado obsoleto. Segn Balan, la salud mental implicaba un enfoque que vinculaba a la psiquiatra con la medicina general e inclua a otras disciplinas, como la Psicologa y la Sociologa. Este enfoque promova de esta manera la inclusin de aportes de distintas escuelas y disciplinas.

Por otra parte, los Congresos de salud mental realizados en Brasil en 1954 y en Buenos Aires en 1956, resultan de importancia dado que muestran la presencia tanto de psiquiatras como de psicoanalistas.

Dentro de los antecedentes hay que resaltar el papel que tuvo Mauricio Goldenberg y la experiencia realizada en el policlnico Gregorio Aroz Alfaro, en Lans. El propsito de Goldenberg y otros psiquiatras era de reorganizar la internacin en los hospicios y colonias, crear consultorios externos y dispensarios, abrir hospitales diurnos y, por sobre todo, organizar servicios de psicopatologa en hospitales generales.[3] Resultando de esta manera llegados los aos sesenta una experiencia modelo.

El boom del psicoanlisis fue generado por una demanda que exista en la sociedad la cual incluy el psicoanlisis en la universidad y en los servicios hospitalarios. Este fenmeno de gran demanda, produce una reforma importante en el campo de la salud mental, ya que la presencia psicoanaltica influye en la asistencia pblica. Es decir que este fenmeno no depende exclusivamente de los especialistas sino se trata de una expansin que se da en la sociedad en general. Se podra llegar a hablar de una cultura psicoanaltica.

Dentro de este movimiento hay que destacar lo que sucedi con la psicoterapia de grupo. Mientras el trabajo profesional de la mayora de los psicoanalistas consista mayormente en la prctica privada, la psicoterapia en cambio, saliendo del psicoanlisis ortodoxo, se dirige hacia afuera. Adems de dirigirse e lugares fuera de los consultorios particulares, la psicoterapia de grupo ofreca la posibilidad de un tratamiento de menor costo y mas accesible sobre todo para estudiantes universitarios. Aqu es donde se podran ubicar las transformaciones realizadas por Pichon-Rivire, y sus consecuencias en el campo de la salud mental.

 

Enrique Pichon-Rivire es una figura que se destaca en el clima de renovacin y de enfrentamiento con la psiquiatra manicomial ya que las caractersticas particulares de su desarrollo profesional lo ubican en un cruce entre la psiquiatra, el psicoanlisis y el trabajo en grupo. De esta manera se podran plantear las innovaciones realizadas por Pichon-Rivire en tres terrenos distintos.

 

TERRENO PSICOPATLOGICO:

El primer mbito que se destaca es el de la psicopatologa. Si bien los desarrollos realizados sobre lo que Pichon-Rivire denomino enfermedad nica son anteriores a la dcada del sesenta, forman parte de los antecedentes tericos de sus posteriores trabajos.

Pichon-Rivire define a la enfermedad nica considerando a la depresin como situacin bsica patognica y a las otras estructuras patolgicas configuradas sobre la base de una estereotipia de las tcnicas del yo (mecanismos de defensa) caractersticas de la posicin esquizo-paranoide- como tentativas fallidas e inadecuadas de curacin.[4] Esta inadecuacin, por lo tanto la perturbacin de la lectura de la realidad, implica el carcter patolgico de dichas estructuras.

Acerca del concepto de enfermedad nica, en cual se puede distinguir la influencia de la teora kleiniana, Pichon-Rivire comenta que la tristeza es algo que es necesario combatir en forma de profilaxis. Debido a que al ser la depresin la situacin bsica patognica, es el ncleo generativo de toda enfermedad, a partir de all se desarrolla como esquizofrenia, neurosis, etc. [5]

Pichon-Rivire toma conceptos de la teora de M. Klein, como la divisin entre posicin depresiva y posicin esquizo-paranoide.

La posicin esquizo-paranoide es la primera fase del desarrollo. Esta caracterizada por la relacin con objetos parciales. Dentro de los mecanismos de defensa, se podra mencionar como el principal a la escisin, que se da tanto en el yo como en el objeto. En este caso predomina la ansiedad paranoide, debida a la proyeccin del instinto de muerte en un objeto u objetos, a los que luego se siente como perseguidores. La ansiedad de debe al miedo de que estos objetos puedan llegar a aniquilar al yo o al objeto ideal.

Luego se encuentra la posicin depresiva, la cual comienza una vez que el beb es capaz de reconocer a su madre como un objeto total. Esta posicin esta caracterizada por el sentimiento de ambivalencia, ansiedad depresiva, es decir que produce miedo de perder al objeto amado tanto externo como interno, producto de los ataques. Esta experiencia origina dolor, la culpa y sentimientos de prdida.[6]

Pichon-Rivire plantea que la estructura de la pauta depresiva de conducta, depende de las caractersticas principales de la posicin depresiva de M. Klein, es decir, el sentimiento de ambivalencia en relacin a un objeto que es total (en oposicin con los objetos parciales caractersticos de la posicin esquizo paranoide). A partir de esta ambivalencia surge la culpa, amor y odio frente al mismo objeto, en un mismo tiempo y espacio. Lo que caracteriza a la ansiedad depresiva es el miedo a la prdida real o fantaseada, del objeto. Dicha ansiedad surge en el momento en que el sujeto se enfrenta con alguna situacin de privacin, que se traduce en depresin. Frente a esto el yo reacciona poniendo en marcha mecanismos de defensa. Se emprende una regresin a la posicin anterior (posicin esquizo-paranoide), se utilizan mecanismos de defensa propios de dicha posicin, como el splitting o escisin y la proyeccin.

El planteo que realiza Pichon-Rivire sobre la enfermedad nica implica que las neurosis sern tcnicas defensivas contra las ansiedades bsicas (miedo al ataque y miedo a la prdida). En el caso de las neurosis la defensa estara ms lograda, por lo tanto se encontrara ms lejos de la situacin depresiva bsica prototpica. Por otra parte las psicosis, tambin resultan ser intentos de manejo de ansiedades bsicas. La locura es la expresin de nuestra incapacidad de para soportar y elaborar un monto de determinado de sufrimiento. Este monto y nivel de capacidad son especficos para cada ser humano y constituyen sus puntos disposicionales, su estilo propio de elaboracin.[7]

 

TERRENO CLNICO:

En otro terreno que podran considerarse los aportes realizados por Pichon-Rivire es el de la clnica. Aqu habra que destacar la nocin de vinculo y como influye en la prctica.

Pichon-Rivire plantea que es necesario hacer referencia al contexto real y exterior del hombre para poder construir una teora de la enfermedad psquica.

Teniendo en cuenta la relacin del individuo con el grupo y con la sociedad, se puede hablar de una psiquiatra interpersonal, es decir una psiquiatra dinmica, la cual a su vez esta construida con los postulados del psicoanlisis. Dentro de los conceptos tomados del psicoanlisis se encuentra la nocin de relacin de objeto, la cual en este caso, Pichon-Rivire, la toma pero pensndola como la estructura interna del vnculo. De esta manera resulta que el vnculo es un tipo particular de relacin de objeto, la cual est constituda por una estructura dinmica que se encuentra en continuo movimiento. Dicha relacin particular incluye una conducta ms o menos fija con ese objeto, es decir una pauta de conducta que tiende a repetirse automticamente, tanto en la relacin interna como en la relacin externa con el objeto.[8] Lo mas importante a tener en cuenta tanto desde el psicoanlisis como la psiquiatra, es el vinculo interno, aquella forma que tiene el yo de relacionarse con la imagen de un objeto perteneciente al mundo interno.

Por otra parte, Pichon-Rivire agrega que el vnculo es siempre social, ya que se reviven vnculos de la historia del individuo en cada encuentro con una persona. Es as como el psicoanlisis, en su investigacin del vnculo, se interesa la parte latente, propia de la historia del sujeto, ms que en la parte manifiesta del vnculo.

La modificacin importante que introduce Pichon-Rivire, utilizando conceptos de Kurt Lewin, nocin de campo psicolgico y nocin de interaccin (influencia de psicologa de la gestalt) junto con el psicoanlisis en la psicoterapia, lleva a un progreso ya que pone de relieve la interdependencia que existe entre el organismo y el medio; siendo las conductas dependientes de la interaccin de dichos elementos.

La definicin de locura que se plantea es aquella que puede describirse como la resultante de colocar un vnculo interno sobre uno externo, con respecto al cual tiene prioridad.[9] Es por eso que la psiquiatra resalta el campo de los objetos internos, ya que los vnculos entre el yo y los objetos internos marcan de una manera muy fuerte el vnculo externo. La enfermedad se debera al fortalecimiento del vnculo interno, perdindose la delimitacin con el mundo externo.

Junto con la nocin de vnculo hay que destacar la importancia del concepto de rol. La psicoterapia que emplea Pichon-Rivire, estudia la estructura del vnculo y la asuncin y adjudicacin de roles que se dan en esta situacin, siempre teniendo en cuenta que se trata de la repeticin de una situacin pasada. Por lo tanto se podra decir que la situacin de vnculo incluye siempre el rol. Entre la asuncin de un determinado rol y la adjudicacin de un rol a otro existe siempre un interjuego dialctico en forma permanente. En la medida en que uno adjudica y el otro recibe se establece entre ambos una relacin que denominamos vinculo.[10] La nocin de rol es fundamental para la psicoterapia de grupo, influencia de la psicologa social americana, Herbert Mead.

Cada individuo puede desempear varios roles. En las relaciones sociales se da permanentemente un intercambio entre la asuncin y adjudicacin de determinado rol, posibilitados por los mecanismos de identificacin introyectiva e identificacin proyectiva.

Teniendo en cuenta la nocin de relacin de objeto y de vnculo, la tarea del analista es ubicar el objeto bueno y el malo, en alguna de las tres reas que plantea Pichon-Rivire, la mente, el cuerpo, y el mundo exterior. Adems se analiza en la relacin presente en el aqu-ahora-conmigo, buscando las fantasas subyacentes al material manifiesto.

 

CRTICAS A LA INSTITUCIN PSIQUITRICA:

Por ltimo, otra de las reas sealadas anteriormente como innovadora, es la crtica que realiza Pichon-Rivire a la psiquiatra del momento. Estas crticas introducen importantes modificaciones en la institucin psiquitrica y por lo tanto tambin en el concepto de enfermedad y salud mental. Adems resulta importante el alcance que estas innovaciones tienen en la sociedad.

Pichon-Rivire se refiere a esto diciendo: El enfoque clsico de la psiquiatra ha prescindido de la nocin de vinculo, fundamento interaccional de los procesos de comunicacin y aprendizaje.[11] Este tipo de enfoques plantean a los integrantes de un grupo, por ejemplo, como simples individuos y no como una funcionalidad de roles plsticos que pueden ser complementarios o suplementarios.

Esta crtica que realiza Pichon-Rivire a estas concepciones de la psiquiatra, lo llevan a trabajar con lo que denomin el grupo operativo.

Cuando Pichon-Rivire comienza a desempear sus funciones en el Hospicio de las Mercedes (hoy Hospital Neuropsiquitrico Jos Toms Borda) se encuentra con una enorme cantidad de enfermos que sufran lo que l denomina, abandonismo. Adems del estado de abandono, estos enfermos sufran malos tratos, sobre todo por parte de los enfermeros, producto de la falta de conocimiento, argumenta Pichon-Rivire. Frente a esto se propone brindar el tipo de conocimiento necesario a los enfermeros, para que a su vez pudieran re-transmitirlo, tanto a los enfermos como a los familiares de los mismos. A partir de all el trato de los enfermeros mejor, lo que a su vez repercuti en los enfermos que pasaron de ser unos pobres locos a sentirse bien cuidados y vistos de otra manera. De esta manera, recuperando esta experiencia es que Pichon-Rivire, creara la tcnica que luego llamo de grupos operativos.

El grupo operativo se propone como tarea explicita la curacin de sus integrantes, se centra en la ruptura de los estereotipos de la comunicacin y de los mecanismos de adjudicacin y asuncin de roles, se permite a los pacientes una modificacin de los vnculos internos y externos.[12] Es decir que el grupo operativo resulta adecuado para el abordaje de la enfermedad ya que mediante la tarea se pueden resolver las situaciones de ansiedad. Pichon-Rivire plantea al grupo operativo como instrumento del proceso teraputico, cuyo objetivo principal es la disminucin de las dos ansiedades bsicas, miedo al ataque y miedo a la prdida. Este tipo de miedos son los que paralizan la accin del yo volvindolo impotente y a travs de las tcnicas operativas, es posible crear nuevas condiciones para los pacientes.

El trabajo con esta tcnica operativa le permiti a Pichon-Rivire resolver la aparente antinomia que exista entre lo terico y lo prctico, ya que uni ambos aspectos en una praxis concreta, en el curso de una espiral dialctica.[13]

De esta manera, el esquema o marco conceptual (referencial y operativo) incluye, adems de la concepcin general de los grupos restringidos, ideas sobre la teora del campo, la tarea, el esclarecimiento, el aprendizaje, la indagacin operativa, la ambigedad, la decisin, la vocacin, las tcnicas interdisciplinarias y acumulativas, la comunicacin y los desarrollos dialcticos en espiral.[14]

Toda la informacin recibida por parte de los pacientes en las instituciones psiquitricas sumado a una investigacin de ndole interdisciplinario y acumulativo, llevaron a Pichon-Rivire a la creacin del ECRO (Esquema Conceptual Referencial Operativo), cuyo nacimiento se da luego de la Experiencia Rosario, como bien dice Pichon-Rivire.

Este esquema concibe al hombre como una totalidad significativa formada por 3 dimensiones (cuerpo, mente y mundo exterior), que se integran dialcticamente.

A partir de estos conceptos Pichon-Rivire diferencia esta tcnica teraputica de otras tcnicas grupales, ya que esta, considera al enfermo como portavoz de si mismo y de las fantasas inconscientes del grupo. Es de fundamental importancia analizar el interjuego de roles, segn el cual el emergente del grupo -portavoz de sus ansiedades, depositario de sus tensiones- ha enfermado a causa de esa depositacin masiva de las situaciones de inseguridad e incertidumbre del ambiente y la asuncin de las perdidas sufridas por su grupo inmediato familiar. Dicho emergente podra ser considerado como el mas fuerte, convirtindose as situacionalmente en el ms dbil por su incapacidad de soportar la depositacin masiva, transformndose luego en lder del cambio a travs de la terapia, es decir, en el lder operativo.[15]

Resulta de mucha importancia tener en cuenta lo anterior para poder dar cuenta de las modificaciones que se producen en la definicin de enfermo y de salud mental como consecuencia de estos desarrollos.

Cuando Pichon-Rivire habla salud mental, la define como un proceso en el que se realiza un aprendizaje de la realidad a travs del enfrentamiento, manejo y solucin integradora de los conflictos. La adaptacin a la realidad ser evaluada segn la operatividad de los mecanismos de defensa propios del yo. As es como la locura quedara definida como la expresin de la incapacidad para soportar y elaborar un monto determinado de sufrimiento.[16]

 

 

 

 

CONCLUSIN:

Los aportes realizados por E. Pichon-Rivire al campo de la enfermedad por un lado y en relacin a los grupos por otro, han posibilitado el cuestionamiento de determinadas concepciones y discursos hegemnicos de la poca, respondiendo a demandas de una sociedad en pleno proceso de cambio y renovacin. Si bien, como el mismo Pichon-Rivire dice tuvo que abandonar el pensamiento psicoanaltico ortodoxo que tena, se pudo volcar hacia la sociedad y tambin acercar a la sociedad hacia l; sosteniendo que el individuo no se puede pensar fuera del contexto social. Las enfermedades mentales propone Pichon-Rivire, son resultantes de conflictos de los individuos con la sociedad, agregando que dentro de estos se encuentran los conflictos familiares.

Por lo tanto vuelve a repetir que el sujeto es sano en la medida en que aprehende la realidad en una perspectiva integradora y tiene capacidad para transformar esa realidad transformndose, a la vez a si mismo. Es sujeto esta activamente adaptado en la medida en que mantiene un interjuego dialctico con el medio, y no una relacin rgida, pasiva estereotipada. La salud mental consiste en un aprendizaje de la realidad, en una relacin sintetizadora y totalizadora y totalizante, en la resolucin de las contradicciones que surgen en la relacin sujeto-mundo.[17]

Por ltimo es posible pensar que aquellos cambios introducidos por Pichon-Rivire en las concepciones de la dcada del sesenta en la argentina, en psicopatologa, en la clnica y en la institucin psiquitrica, fueron producto de una relacin dialctica entre Pichon-Rivire mismo y la sociedad. Es decir que sus desarrollos tericos y tcnicos, como la teora de la enfermedad nica, teora del vinculo, el grupo operativo y el ECRO, se fueron posibilitando segn los contextos del momento y a la vez posibilitaron cambios en dicho contexto, a manera de espiral dialctica. En especial la teora del grupo operativo y la creacin del esquema conceptual, surgieron en y posibilitados por el clima de renovacin existente en la dcada del sesenta en Argentina.

Para ilustrar lo anterior Pichon-Rivire comenta que el anlisis de los distintos criterios y definiciones de la salud y las formas de organizacin y asistencia que aquellas inspiran o justifican nos remite a sus condiciones de produccin, condiciones que son histricas, econmicas y polticas. Toda teora de la salud y enfermedad implica y reenva a una concepcin del sujeto, del mundo y de la historia que lo fundamenta.[18]

 

 

 

Bibliografa:

 

-         Romero, Luis A. (1998). Breve historia contempornea de la argentina. 6 ed., Buenos Aires, Fondo de Cultura Econmica de Argentina S.A. (1 ed., 1994)

-         Zito Lema, Vicente (2001). Conversaciones con Pichon-Rivire sobre el arte y la locura. 14 ed., Buenos Aires, Ediciones Cinco. (1 ed., Timerman Editores, 1976)

-         Pichon-Rivire, Enrique (2002). Teora del vnculo. 22 ed., Buenos Aires, Nueva Visin. (1 ed., 1985)

-         Pichon-Rivire, Enrique (2001). El proceso grupal. 31 ed., Buenos Aires, Nueva Visin. (1 ed., 1985)

-         Balan, Jorge (1991). Cuntame tu vida. Una biografa colectiva del psicoanlisis argentino. Buenos Aires, Planeta.

-         Margulis, Mario (1968), Sociedad, ideologa y salud mental, Psiquiatra Social, n 2.

-         Warnes, Ernesto y Otros (1968), Actitud del grupo familiar y segregacin del enfermo mental, psiquiatra Social, n 2.

-         Klein, Melanie (2001). Envidia y gratitud y otros trabajos. Buenos Aires, Editorial Paids.

-         Segal, Hanna (1999). Introduccin a la obra de Melanie Klein. Buenos Aires, Editorial Paids.